TIPOS DE DOR

Dor no joelho após trauma

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

A incidência de lesões ligamentares do joelho (principalmente do ligamento cruzado anterior, LCA) é alta no Brasil, principalmente devido à prática de futebol, muito popular no país. Esportes como handball ou basquete também causam lesões frequentemente.

Em geral, indivíduos do sexo feminino têm maior propensão a este tipo de lesão, embora os pacientes com lesões ligamentares sejam, geralmente, do sexo masculino, provavelmente resultado da maior demanda esportiva e recreativa deste grupo.

Os esportes em questão são realizados com mudanças rápidas de direção e movimentos rotacionais nos primeiros graus de flexão do joelho, deste modo, o LCA pode ser estressado e lesionado.

Os avanços no estudo da anatomia e biomecânica do joelho fizeram com que as técnicas cirúrgicas fossem aprimoradas de modo a obter resultados muito melhores, quando comparados a anos anteriores. Talvez alguns fatores responsáveis por isto possam ser o melhor conhecimento dos pontos isométricos da fixação do enxerto, maneiras mais apropriadas para a fixação do neoligamento, assim como um protocolo de reabilitação mais acelerado.

O ligamento (LCA) é composto por duas bandas: a antero medial (AM) e a postero lateral (PL), que se originam da parte posterior da face medial do côndilo femoral medial, e se insere no platô tibial, na zona lateral e espinha “tibial” medial. A inserção tibial é mais forte (base mais larga) que a femoral, sendo, nesta última, a ocorrência da maioria das rupturas.

DIAGNÓSTICO

Agudamente, o paciente com lesão do LCA pode sentir/ouvir um estalo seguido de derrame imediato (nas primeiras 24 horas). Impossibilidade de retorno imediato ao esporte, claudicação e redução antálgica do arco de movimento articular fazem parte do quadro clínico.



O exame físico é dificultado pela dor e consequente colaboração do paciente. No exame será verificada a presença ou não de derrame articular, e serão realizados exames específicos para avaliar a integridade do LCA.

Os testes serão o Estático (conhecido como Gaveta e Lachman), em que será forçada a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur; e os Dinâmicos, que testam o movimento do joelho (teste de Pivot Shift).

Demais exames são realizados para verificar a existência de lesões associadas, como meniscais, de ligamentos colaterais, ligamento cruzado posterior, etc.

Na fase crônica, a lesão apresenta-se de maneira totalmente diferente; o paciente queixa-se de falseio e falta de confiança no joelho, muitas vezes exacerbados por movimentos rotacionais ou mudança de direção. Nesta fase, o exame físico pode ser feito com maior facilidade e os testes serão aplicados no joelho lesionado.

Quanto a exames de imagem, inicialmente será feito um Rx para descartar alguma fratura. A partir daí, o exame de eleição será a Ressonância Magnética. Esta, além de ter uma acurácia de 95 a 100% na investigação do LCA, também é importante para avaliar a existência de lesões meniscais, cartilagíneas e de outros ligamentos em associação.

TRATAMENTO

A decisão quanto ao tipo de tratamento que será realizado passa por uma discussão de alguns pontos importantes entre o paciente e seu Ortopedista. Fatores como a idade do paciente, seu nível de atividade física, a existência ou não de outras lesões associadas, as expectativas futuras do paciente e o entendimento da patologia e de suas repercussões futuras são importantes ao se decidir sobre indicar ou não uma reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado anterior.

Deve ser informado ao paciente que um joelho com a deficiência do LCA poderá desenvolver falseio de repetição durante movimentos específicos (no esporte) e, com o passar do tempo, até mesmo em atividades do dia-a-dia.

Esta instabilidade articular irá acarretar, ou até mesmo agravar, lesões meniscais ou cartilagíneas já existentes, podendo levar a um joelho doloroso, e que irá desenvolver um processo degenerativo (osteoartrose) em uma idade mais precoce do que a esperada.

CONSERVADOR

O paciente passará por um período inicial de imobilização relativa com um imobilizador de joelho, muletas, crioterapia e medicação analgésica/anti-inflamatória. Geralmente, este tratamento inicial dura de dois a três semanas.

Deve-se, então, iniciar com um trabalho de fisioterapia em um primeiro momento, para analgesia e ganho de mobilidade articular. Em seguida, ele realizará treino de marcha e evoluirá para exercícios de reequilíbrio muscular. A próxima etapa será encaminhá-lo para academia com trabalho específico e orientado pelo médico.

CIRÚRGICO

Pacientes com lesão de LCA completa, queixa de instabilidade, que opte por retornar à prática esportiva ou mesmo recreativa em um nível semelhante ao da pré-lesão, e esteja motivado para a realização de um longo e exigente protocolo de reabilitação pós-operatória, aceitando e compartilhando os riscos e benefícios do tratamento, é eleito para submeter-se ao tratamento cirúrgico.

Naqueles em que a opção é cirúrgica, a decisão quanto à época ideal para a reconstrução é importante. O critério mais importante para a indicação cirúrgica, e que influencia o resultado de uma cirurgia, é que este joelho esteja com o ângulo de mobilidade articular completo (incluindo hiperextensão total). Só então deve ser indicada a cirurgia.

Na cirurgia de reconstrução do LCA devemos obter um enxerto de tecido do próprio paciente, para que se proceda à reconstrução. Os três enxertos mais utilizados são do tendão patelar, dos tendões flexores e o tendão quadricipital.

O procedimento poderá ser realizado de forma aberta ou por vídeoartroscopia, sendo que por vídeo torna-se menos agressivo para a articulação, levando a um menor tempo de internação e a uma reabilitação mais facilitada.

A fixação do enxerto é feita por parafusos na porção proximal (femoral) e distal (tibial). Existem várias opções de materiais (parafusos) a serem utilizados, mas esta decisão, à escolha dentre os diversos tipos possíveis, será do seu médico. O ortopedista levará em consideração fatores como o tipo do enxerto que será utilizado, assim como o seu conhecimento e experiência cirúrgica com cada material, para, então, fazer sua escolha.

REABILITAÇÃO

O primeiro objetivo é evitar a principal complicação das reconstruções do LCA, a artrofibrose. Assim, o arco de movimento é permitido, e seus exercícios iniciados imediatamente após a cirurgia, com ênfase, inicialmente, na extensão e, em seguida, na flexão, que pode levar de quatro a seis semanas para normalizar.

A força é um objetivo secundário, e será incrementada após conquista do arco de movimento completo. O retorno ao esporte nunca é realizado antes de seis meses, e deve ser observada força do quadríceps do lado operado, a menos 80% do lado contralateral, e simetria dos testes funcionais entre os joelhos.

 

Lesões meniscais

Ocorrendo de forma isolada ou associada a lesões ligamentares, as rupturas meniscais podem resultar em uma função articular anormal, limitada e dolorosa em um primeiro momento, tendo, ainda, a osteoartrose como uma complicação tardia possível nestes joelhos.

Os meniscos têm importantes funções, como: estabilização articular, distribuição e suporte de carga, nutrição da cartilagem e propriocepção. Em acordo a isto, a abordagem corrente é de preservar o tecido meniscal tanto quanto possível.

Um claro entendimento da função, biologia e capacidade de cicatrização do menisco é importante para que possa tomar uma boa decisão diante de uma lesão desta estrutura. As dificuldades de cicatrização dos meniscos, devido a sua vascularização precária nos seus 2/3 centrais, tornam difícil o tratamento desta estrutura.

Os meniscos são compostos de uma zona vascularizada periférica (dita vermelha), de aproximadamente 1/3 de área, e de uma zona avascular central, com 1/3 de área (dita branca), e de uma zona intermediária (vermelha-branca). À medida que aumenta a idade, diminui a penetração vascular da periferia para o terço médio.

De maneira geral, são estruturas fibrocartilagínea em forma de “C” ou semicirculares, interpostas entre os côndilos femorais e o platô tibial, presas ao osso no aspecto anterior e posterior do platô tibial.

O menisco medial é em forma de C, com um corno posterior maior que o anterior. O menisco lateral tem uma forma quase circular, cobrindo uma porção maior da superfície articular da tíbia, do que o menisco medial. O menisco lateral é mais móvel que o medial.

Os meniscos são importantes em muitos aspectos da função do joelho, incluindo absorver e distribuir o impacto, reduzir o atrito articular e promover estabilização passiva da articulação. Deve melhorar a congruência da superfície articular e a sua área de contato, assim como auxiliar na propriocepção e limitar os extremos da flexão ou extensão do joelho.

O menisco também demonstra clara responsabilidade de estabilização articular. Nos joelhos com ruptura do LCA, onde se procede a meniscectomia medial (principalmente de seu corno posterior), a instabilidade se eleva.

Sempre tenta-se preservar o máximo do tecido meniscal. Embora saiba-se que os dois terços centrais dos meniscos são importantíssimos para maximizar a área de controle articular e melhorar a descarga articular, quando se mantém ao menos a integridade do Terço Periférico do menisco já se tem alguma garantia de estabilidade e transmissão de carga.

DIAGNÓSTICO

A sensação clássica do paciente é de uma dor aguda no joelho durante algum movimento com sobrecarga na articulação, o qual poderá ocorrer em atividades esportivas (jovens) ou nas do dia-a-dia normal (idosos). A dor está localizada nas interlinhas média ou lateral, e surge ao rodar o corpo com o pé fixo e ao agachar.

A maioria dos pacientes continua caminhando com apoio sobre o membro lesionado, embora com graus variados de dor, inchaço e rigidez articular (alguns até com “bloqueio” da movimentação).

O médico perceberá uma alteração na marcha do paciente, que terá dificuldade em apoiar o membro e estendê-lo completamente durante a fase final do apoio da marcha.

Além de quantificar o volume de derrame dentro da articulação, o Ortopedista procederá a exames específicos (principalmente o McMurrey e o Apley), onde basicamente irá fazer uma rotação lateral ou medial da sua perna sobre o joelho, associando a movimentos de flexão e extensão deste, na tentativa de chegar ao diagnóstico.

Também deverá ser de interesse a busca por lesões associadas, como das estruturas ligamentar e cartilagíneas, principalmente.

EXAMES DE IMAGEM

Embora sempre se proceda a um Rx, até para se avaliar a existência ou não de achado indicativos de fraturas (em lesões agudas) ou artrose no joelho (nos casos crônicos), a Ressonância Magnética é o exame de eleição na definição diagnóstica. Ela tem grande capacidade de visualizar as estruturas moles (meniscos, cartilagens e ligamentos), e demonstrar as lesões meniscais e suas características.

TRATAMENTO

A decisão quanto à forma de tratamento a ser escolhido deverá levar em consideração vários fatores, como idade do paciente, a condição clínica do joelho lesado (dor, inchaço, bloqueio, etc.), o tipo e a localização da lesão (zona branca, vermelha ou dita intra-substancial), a presença de lesões associadas (ligamentos ou cartilagens), e as expectativas do paciente.

TRATAMENTO CONSERVADOR

Será reservado para lesões com poucas repercussões clínicas ou com potencial de cicatrização (zona vermelha), assim como em quadros associados a osteoartrose bem estabelecida, onde a lesão meniscal é somente um “evento” a mais da doença, e a sua ressecção influencia pouco na sua evolução.

O tratamento clínico constará de gelo, repouso relativo, medicação analgésica e anti-inflamatória, e fisioterapia em uma fase inicial. Se houver uma boa evolução, deverá passar para reequilíbrio e fortalecimento muscular, com retorno ao esporte, conforme a sua tolerância.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

É realizado para pacientes sem artrose, quando sua sintomatologia for importante e persistente, mesmo após o tratamento clínico ou quando há “bloqueio” articular, ficando o joelho semi-flexionado, ou ainda quando houver lesões associadas, principalmente ligamentares ou fraturas, que também necessitam de tratamento cirúrgico.

As lesões meniscais serão tratadas por vídeartroscopia, sempre com a tentativa de preservar o máximo de tecido meniscal possível, e já encaminhando também a resolução das lesões associadas, quando presentes.

 

Lesões condrais

A lesão da cartilagem articular ainda é considerada uma condição de difícil tratamento. As lesões da cartilagem articular do joelho representam uma doença extremamente comum, afetando um grande número de pessoas, sendo atletas ou não. Podem ser causadas por traumas ou não.

As lesões normalmente pioram, pois a cartilagem não responde bem a agressões, visto que o aporte sanguíneo é ausente, o coágulo para cicatrização não acontece, e o tecido condral é altamente diferenciado, com baixíssima capacidade de regeneração.



A evolução típica destas agressões são o amolecimento, ulceração e a subsequente erosão da cartilagem, resultando em exposição do osso subcondral.

Os sintomas podem iniciar com quadros de crepitação aos movimentos de flexo-extensão, dor edema, bloqueios articulares, presença de corpos livres, falseios e derrames de repetição.

O diagnóstico por imagem é dificil em comparação com a artroscopia. A ressonância magnética é útil para avaliar a cartilagem, mas depende da qualidade do aparelho e da experiência do radiologista.

O tratamento não cirúrgico consiste em melhorar a qualidade de vida do paciente, melhorando a função, diminuindo os sintomas causados pela doença da cartilagem, e reduzindo a progressão da doença.

Pode incluir a perda de peso, redução dos períodos em pé, uso de calçado apropriado, e o direcionamento para alguma atividade física. As medidas fisioterápicas, como as várias formas de calor e a hidroterapia, contribuem para reduzir a rigidez matinal.

Vários tipos de drogas podem ser usadas, sabendo que cada paciente poderá responder de forma diferente ao uso das diferentes medicações. Seu Ortopedista irá desenvolver um programa para a sua condição específica.

Os analgésicos e anti-inflamatórios geralmente são a primeira linha, mas devem ser criteriosamente usados devido aos seus efeitos colaterais ao longo prazo (cardíaco, renais, sanguíneos, dentre outros). Hoje dispomos de anti-inflamatórios mais seletivos e seguros, mas como há a possibilidade de serem utilizados a longo prazo, deve ser acompanhado pelo seu médico.

A utilização dos condroprotetores (Glicosamina, Condroítina e Diacereína) também já faz parte da rotina. Embora não possam trazer regressão na doença estabelecida, podem aliviar a dor e o inchaço, assim como melhorar a mobilidade articular. Estes medicamentos tentam agir na estrutura articular (cartilagínea), tornando-a “mais resistente” por um período maior.

Os corticóides podem ser utilizados por infiltração intra-articular, mas possui ainda indicação mais restrita, pois, embora em casos selecionados possam ter boa ajuda, a sua repetição poderá levar a um maior dano cartilagíneo articular.

A viscosuplementação consiste em infiltrações de ácido hialurônico, que pode promover a lubrificação articular, gerando uma melhora transitória da dor e da função. Porém, não parece ter ação regenerativa no tecido cartilaginoso.

O tratamento cirúrgico é realizado em pacientes selecionados, e consiste, basicamente, em técnicas reparativas e reconstrutivas. Entre as reparativas, a microfratura é amplamente aceita, com bons resultados a curto e médio prazo, porém evolui melhor em lesões até 2 centimetros quadrados, lesões contidas, agudas, e em pacientes jovens.

Entre as técnicas reconstrutivas, temos a mosaicoplastia, que consiste em transplante de um cilindro osteocondral de uma área sem carga no joelho, para o local da lesão previamente preparado para receber este cilindro.

 

Tendinopatia patelar

Tendinopatia patelar representa desordens que afetam, primariamente, os tendões, como dores crônicas e as rupturas. Lesão crônica e degenerativa do tendão deve ser mais bem descrita como tendinose.

O fenômeno inicial na fisiopatologia da tendinopatia permanece desconhecido. A teoria do overuse (esforço repetitivo) assegura que cargas crônicas causam ruptura parcial (falha microscópica) de algumas fibras. O microtrauma ocorre quando o tecido sofre estresse frequente, e a adaptação falha (ausência de regeneração).